介護保険 住所地特例施設入所(居)・退所(居)連絡票について

公開日 2025年06月12日

住所地特例の取扱いについて

住所地特例対象施設(以下「施設」という。)におかれましては、入所(居)・退所(居)時に、被保険者証等を確認いただき、保険者が施設所在地の市町村でない場合には、施設に転入する前の市町村及び施設所在地市町村に対して、「住所地特例施設入所(居)・退所(居)連絡票」(以下、「連絡票」という。)の提出をお願いします。

※オンラインによる提出も可能です。

提出が必要な場合

連絡票の提出が必要な場合は以下の場合です。提出につきましては、確認ができ次第速やかに提出をお願いします。

施設の所在地とは別の市町村の被保険者が

  • 施設に直接入所(転入)した場合
  • 入所施設を退所(転出、転居、死亡等)した場合
  • 入所施設を変更した場合

(例)施設A→施設Bへの変更等。施設A、B共に連絡票の提出が必要。(施設Aは退所、施設Bは入所の連絡票。)

注意点

  • 連絡票の提出につきましては、被保険者の要介護認定の有無を問いません。
  • 「入所」にあたっては「入居」に、「退所」にあたっては「退居」と適宜読み替えてください。
  • 住所地特例適用・解除につきましては、住民票の異動状況で確認します。

例えば、入所された被保険者が住民票を他市町村から施設所在地住所に異動させていない場合、住所地特例は適用されませんので、連絡票の提出は必要ありません。入退所時には被保険者の保険者と併せて、住民票の異動状況の確認をお願いいたします。また、施設入所後に被保険者が住民票を異動されるケースもありますので、その際も異動が確認でき次第、連絡票の提出をお願いいたします。

提出方法

オンラインによる提出

リンク先で住所地特例施設入所・退所連絡をお手続きください。

オンラインフォームで提出をする(※)

※町ではオンラインフォームサービス「LoGoフォーム」を使用しています。詳細につきましては「酒々井町LoGoフォーム(オンライン申請)について」をご参照ください。

郵送による提出

施設に被保険者が入所・退所された際に、施設が酒々井町健康福祉課介護保険班に送付する様式です。

※オンラインによる提出をされた場合は、以下の様式の提出は不要です。

介護保険 住所地特例施設入所(居)・退所(居)連絡票[DOCX:13.2KB]

介護保険 住所地特例施設入所(居)・退所(居)連絡票[PDF:159KB]

【記入例】介護保険 住所地特例施設 入所(居)連絡票[PDF:173KB]

【記入例】介護保険 住所地特例施設 退所(居)連絡票[PDF:175KB]

お問い合わせ

健康福祉課介護保険班
住所:千葉県印旛郡酒々井町中央台4丁目11番地
TEL:043-496-1171内線131,132
FAX:043-496-4541
お知らせ:※ 内線番号は酒々井町役場代表番号( 043-496-1171 )に電話後お申し付けください。
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